Definimos la fibromialgia (FM) como un cuadro de dolor crónico localizado fundamentalmente en el aparato locomotor, que se acompaña de múltiples manifestaciones clínicas en otros órganos y sistemas. Su elevada prevalencia y morbilidad en la población adulta, el importante consumo de recursos sanitarios, el desconocimiento de su etiopatogenia, el carecer de parámetros bioquímicos específicos, de imagen o anatomopatológicos aplicables complican su diagnóstico. En este sentido, la insatisfacción por parte de los pacientes y profesionales en su abordaje y la ausencia de tratamiento curativo justifican que la fibromialgia sea actualmente un problema de salud pública.

Todos los criterios diagnósticos propuestos desde el principio, se han sustentado fundamentalmente en la combinación de datos obtenidos en la anamnesis (datos de la historia clínica), en la exploración y en la exclusión de otras enfermedades.

Un comité de expertos liderados por Wolfe y patrocinados por el American College of Rheumatology (ACR), establecieron en 1990 unos criterios de clasificación que habitualmente se usan para el diagnóstico, con una sensibilidad del 88.4% y una especificidad del 81.1%. Estos criterios consisten en:

1- Historia de dolor generalizado

Definición: se considerará generalizado cuando se presente dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor por encima de la cintura, dolor por debajo de la cintura. Adicionalmente debe existir dolor en el esqueleto axial con una de las cuatro posibilidades: (columna cervical, pared torácica anterior, columna torácica o región lumbar). En esta definición, el dolor de hombros o nalgas es considerado independiente para cada lado del cuerpo y el dolor lumbar es considerado como dolor en el segmento inferior.

2- Dolor a la palpación en 11 de los 18 “tender points”

Definición: el dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los siguientes lugares. La palpación digital debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto doloroso sea considerado positivo, el paciente debe manifestar que la palpación es dolorosa. La simple molestia no debe ser considerada como dolor.

  • Occipucio: bilateral, en la inserción del músculo suboccipital.
  • Cervical inferior: bilateral, anterior, entre C5 y C7.
  • Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
  • Supraespinoso: bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.
  • Segunda Costilla: bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión.
  • Epicóndilo: bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos.
  • Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del músculo.
  • Trocánter mayor: bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea.
  • Rodilla: bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima de la pata de ganso.

A efectos de clasificación, los pacientes tendrán fibromialgia si satisfacen ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente al menos 3 meses. La presencia de un segundo cuadro clínico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

Aunque estos criterios son de clasificación y no diagnósticos, son aceptados y utilizados para el diagnóstico de FM, de manera que desde su aparición sustituyeron a todos los anteriormente propuestos.

La presencia de otras enfermedades, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, osteoartritis o hipotiroidismo, no tienen influencia para el diagnóstico de FM. La ocurrencia de varias enfermedades en el mismo paciente es un hecho común en Medicina y la coexistencia de distintos procesos como la artritis reumatoide y la fibromialgia no excluye uno el diagnóstico del otro. Sabemos además que la terapia exitosa de estas enfermedades no mejora sustancialmente el dolor o los otros síntomas de la fibromialgia.

Tenemos que reconocer que estos criterios también se utilizan para el diagnóstico en clínica, aunque la FM presenta un espectro de hallazgos que fluctúan con el tiempo y el proceso diagnóstico debiera seguramente incluir todas las dimensiones del proceso y no solamente el dolor difuso y la hiperalgesia de los criterios de clasificación del ACR.

Criterios que generan controversia

Si bien, es indudable que los criterios ACR 1990 son motivo de controversia. Para numerosos autores los ‘tender points’ serían arbitrarios y exclusionistas, no captarían la complejidad de la enfermedad y su relación con la fisiopatología resulta poco clara, por lo que se precisaría mejorar los métodos de diagnóstico clínico.

El planteamiento de toda una serie de objeciones contra los criterios de clasificación ACR de 1990, inclinó a Wolfe y colaboradores (Wolfe F. Arthritis Care Res 2010) a desarrollar unos criterios más simples y prácticos para el diagnóstico clínico, aptos para su uso en medicina primaria y especializada, que no requiriesen un examen de puntos sensibles, y que proporcionaran una escala de gravedad para los síntomas característicos. Además, la importancia de los síntomas, que no habían sido considerados en 1990 y se consideran como características de la FM son: la fatiga, trastornos del sueño con sueño no reparador, síntomas cognitivos y unos cuantos síntomas somáticos.

Nuevos criterios de 2010 como método alternativo

Estos nuevos criterios de 2010, validados en población española por el grupo GEFISER no tienen la intención de reemplazar los criterios de clasificación del ACR de 1990, sino resultar un método alternativo de diagnóstico, apto para su uso en Atención Primaria y especialmente útil en la evaluación longitudinal de pacientes con variabilidad sintomática.

Un paciente satisface los criterios diagnósticos para la fibromialgia si cumple las 3 condiciones siguientes:

  • Índice de dolor generalizado ≥ 7 y escala de gravedad de síntomas ≥ 5, ó índice de dolor generalizado 3-6 y escala de gravedad de síntomas ≥
  • Los síntomas han estado presentes a un nivel similar al menos 3 meses.
  • El paciente no tiene una patología que pueda explicar el dolor.

Indice de dolor generalizado: anotar la cantidad de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana. Puntuación entre 0-19. 1- Cintura escapular derecha. 2- Cintura escapular izquierda. 3- Brazo superior izquierdo. 4- Brazo superior derecho. 5- Brazo inferior izquierdo. 6- Brazo inferior derecho. 7- Cadera izquierda (nalga, trocánter). 8- Cadera derecha (nalga, trocánter). 9- Pierna superior izquierda. 10- Pierna superior derecha. 11- Pierna inferior izquierda. 12- Pierna inferior derecha. 13- Mandíbula izquierda. 14- Mandíbula derecha. 15- Espalda superior izquierda. 16- Espalda inferior izquierda. 17- Espalda inferior derecha. 18- Espalda inferior izquierda.

Puntuación escala de severidad de síntomas: Puntuación final 0-12.

Fatiga: 0-3

Sueño no reparador: 0-3

Síntomas/Trastornos cognitivos: 0-3

Puntuaciones: 0 = Sin problemas. 1 = Problemas leves o intermitentes. 2 = Problemas moderados presentes a menudo. 3 = Problemas graves y continuos.

Teniendo en cuenta los síntomas somáticos en general, el paciente presenta:

0 = Sin síntomas. 1 = Pocos síntomas. 2 = Un número moderado de síntomas. 3 = Gran cantidad de síntomas.

Los síntomas somáticos que deben ser considerados: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en abdomen, entumecimiento u hormigueo, mareos, insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en abdomen superior, nauseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, prurito, sibilancias, Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en oídos, vómitos, acidez estomacal, úlceras orales, pérdida/cambio en el sabor, convulsiones, sequedad en ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción cutánea, sensibilidad al sol, fácil aparición de moratones, pérdida de cabello, orinar frecuente, dolor al orinar y espasmos de vejiga.

Consideramos la combinación de ambos criterios como la mejor aproximación diagnóstica. Utilizando ambos criterios de 1990 y de 2010, la sensibilidad era del 93.1% y la especificidad del 91.7%, con lo que estos criterios pueden ayudar en atención primaria para el diagnóstico de FM con elevada sensibilidad y especificidad.

Desde el punto de vista práctico, parecen necesario para el diagnóstico de fibromialgia el cumplimiento de los criterios ACR-1990 y en nuestro país los criterios validados en español preliminares/modificados de 2010.

Hoy en día, esta parece la forma más razonable de establecer el diagnóstico de fibromialgia.

 

Dr. Rafael Belenguer Prieto

Doctor en Medicina. Reumatólogo del Hospital 9 de Octubre de Valencia.

Secretario del Grupo de estudio de la fibromialgia de la Sociedad Española de Reumatología (GEFISER).