¿El lupus afecta a la fertilidad?
En muchas mujeres con lupus la fertilidad es un motivo de preocupación. Aunque se ha observado que las pacientes con LES tienen un tamaño familiar promedio más pequeño, no se han identificado factores propiamente debidos a la enfermedad que afecten a la fertilidad o capacidad de concebir en las mujeres con lupus.
La menor concepción probablemente se deba a factores indirectos relacionados con la enfermedad por ejemplo la actividad de la enfermedad o brotes; los efectos psicosociales de una enfermedad crónica y el uso de medicamentos citotóxicos que pueden afectar a la función gonadal.
La ciclofosfamida (CYC) es un fármaco inmunosupresor que se utiliza en casos de afectación grave de órganos principales, como la nefritis lúpica y los trastornos neuropsiquiátricos agudos. Algunos estudios indican que el tratamiento con CYC en pacientes con LES se asocia con trastornos menstruales, amenorrea e insuficiencia ovárica prematura (IOP), en función de la dosis acumulada y la edad de las pacientes al momento del tratamiento. En estos casos se debe considerar la preservación de la fertilidad con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a) antes de usar esta terapia. La relación de otros inmunosupresores con las anomalías de la fertilidad es menos conocida.
¿Qué deben hacer las mujeres con lupus que quieren tener un hijo/a?
Las mujeres con lupus que desean tener un hijo/a deben planificar cuidadosamente el embarazo con su equipo médico para reducir riesgos y aumentar las probabilidades de un embarazo sin complicaciones.
Se recomienda una evaluación por su reumatólogo antes de quedar embarazada para revisar el estado actual del lupus, el nivel de actividad de la enfermedad, tipo de autoanticuerpos presentes y evaluar si la medicación que está recibiendo es compatible con el embarazo.
Se recomienda que el lupus esté controlado (en remisión) al menos 6 meses antes de quedar embarazada para reducir el riesgo de complicaciones.
¿Qué complicaciones pueden tener las mujeres con lupus durante el embarazo?
Una mujer con lupus puede tener un embarazo exitoso, pero también está aumentado el riesgo de ciertas complicaciones para la madre y el bebé que deben ser evaluadas cuidadosamente.
Entre las complicaciones que puede presentar la madre encontramos:
- Brotes de actividad: el embarazo puede reactivar la enfermedad, especialmente si antes de concebir la paciente no estaba en remisión mantenida. La situación de mayor riesgo es una nefritis lúpica previamente activa.
- Preeclampsia/Eclampsia. Es un trastorno que produce aumento de la tensión arterial, proteinuria y en ocasiones afectación de otros órganos. Esto puede resultar especialmente en pacientes con enfermedad activa, nefritis lúpica, síndrome antifosfolípido asociado u otros factores como hipertensión previa o mayor edad, entre otros.
- Trombosis: las pacientes con lupus especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolípidos pueden presentar mayor riesgo de presentar trombos. De ahí la importancia de evaluar la presencia de ciertos autoanticuerpos previo al embarazo para poner un tratamiento adecuado durante el mismo y así reducir el riesgo.
Complicaciones fetales:
- Aborto espontáneo. Existe mayor riesgo en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos.
- Parto prematuro: que puede ser originado por las propias complicaciones maternas como preeclampsia, brotes, etc.
- Restricción del crecimiento intrauterino: el bebé crece menos de lo esperado debido a problemas en la placenta.
¿Cómo debe ser el manejo del lupus en el embarazo?
Una vez se ha realizado una evaluación preconcepcional para evaluar los riesgos y modificar los tratamientos pertinentes, se aconseja una visita al menos trimestral durante el embarazo, tanto con reumatología como con obstetricia.
En las evaluaciones de reumatología se revisa los síntomas que pudiera presentar la paciente, controles analíticos para evaluar actividad de la enfermedad a nivel serológico y se revisarán los tratamientos.
Por parte de obstetricia, se realizarán controles relacionados con el embarazo tanto en la madre como en el feto. Cultivos, serologías, vacunación necesaria durante el embarazo y control ecográfico del feto.
¿Qué ocurre con la medicación durante el embarazo?
Tanto desde Ginecología como desde Reumatología se revisarán los fármacos que está recibiendo la paciente antes de la concepción y se le informará de cuales son compatibles con el embarazo. Algunos tratamientos incluso precisan ser suspendidos meses antes del embarazo.
Entre los fármacos seguros con el embarazo encontramos: hidroxicloroquina, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, anti-TNF y corticoides (idealmente a dosis menores o iguales a 5mg/día).
Hay fármacos que se pueden utilizar en caso de que exista actividad de la enfermedad que no esté adecuadamente controlada como por ejemplo el rituximab o el belimumab.
Por otro lado, existen tratamientos totalmente contraindicadas durante el embarazo ya que pueden producir teratogenicidad en el feto. Algunos de estos fármacos sin la ciclofosfamida, el micofenolato de mofetilo y el metotrexato.
¿Hay algún riesgo durante el parto en mujeres con lupus? ¿El bebé tiene algún riesgo?
El riesgo está aumentado si la actividad de la enfermedad no está controlada, especialmente si la paciente tiene una nefritis lúpica activa o un síndrome antifosfolípido asociado.
En la madre mayor riesgo de preeclampsia o eclampsia. Puede haber riesgo de hemorragia posparto sobre todo si la placiente presenta trombocitopenia o uso de anticoagulación.
En el recién nacido puede ocurrir un parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino.
Seguimiento durante el postparto en mujeres con lupus
Es fundamental el seguimiento en las primeras 6-12 semanas tras el parto. En este periodo existe mayor riesgo de brote donde se puede reactivar la actividad de la enfermedad, especialmente si se han tenido que suspender algunos tratamientos.
Posibilidad de lactancia
La lactancia es posible y generalmente segura en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), siempre que se usen medicamentos compatibles.
Los beneficios generales de la lactancia son bien conocidos como que promueve el vínculo madre-hijo, disminuye el riesgo de infecciones en el recién nacido, etc.
Se debe consultar con sus médicos los fármacos compatibles con la lactancia.
*Texto elaborado por la Dra. Irene Altabás, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario San Roque, Las Palmas.
Embarazo y lupus. Dr. Eduardo Úcar
Webinar: consejo gestacional en lupus
Lupus y embarazo. Nuria Zúñiga (paciente con lupus)
